陜西昇源勵能建材有限公司“8.1”觸電事故調查報告

2020年8月1日9時10分左右，陜西昇源勵能建材有限公司發生一起觸電事故,造成1人死亡(張某某，男，48歲,漢族, 身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxx,電工證號:京ICP備18056520號-2)。

事故發生后，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，縣政府及時成立了由應急管理局牽頭，政府辦、紀委監委、工會、公安、電力、衛健、糜桿橋鎮政府、糜桿橋派出所9個單位為成員,并邀請縣檢察院參加的“8·1”觸電事故調查組，依法依規對事故開展調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過詢問相關人員，查閱糜桿橋派出所做的詢問筆錄,到鳳翔縣醫院急診科調查了搶救經過,查明了事故經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出來的突出問題，提出了防范措施和建議，形成了事故調查報告。

一、事故有關單位基本情況和現場勘查情況

（一）事故有關單位基本情況

1.陜西昇源勵能建材有限公司，位于陜西省寶雞市鳳翔縣糜桿橋鎮何家鋪村(組織機構代碼:xxxxxxxxxxxxxxxxxx), 法定代表人,陶方軍（男、身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx, 公司經營范圍:建筑材料（不含白灰、水泥）加工、銷售、基坑廢料及洞渣廢料粉碎、篩選、銷售；裝修裝飾材料、五金交電、機電設備銷售、土地整理、房屋租賃。

2.陜西興翔紙業有限責任公司，位于陜西省寶雞市鳳翔縣糜桿橋鎮何家鋪村，(組織機構代碼: xxxxxxxxxxxxxxxx,法定代表人:賈興民，（男，身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx），公司屬于造紙企業，2017年已全面停止生產，所有設備已拆除。現廠區內所有閑置場地租賃給企業或個人。

3.2020年1月16日, 陜西興翔紙業有限責任公司與陜西昇源勵能建材有限公司就承租后院事宜簽訂租賃協議,將院內東側三十畝地(一期土地)租賃給陜西昇源勵能建材有限公司,將原污水處理池、水井及電力設施無償提供給陜西昇源勵能建材有限公司使用, 土地租賃期共10年。陜西昇源勵能建材有限公司于2020年4月27日開始動工建設。

（二）現場勘查情況

事故現場位于陜西昇源勵能建材有限公司建設場地東北方皮帶輸送設備下方東側。當時現場設置1臺有多個開關的配電柜，配電柜由靠近圍墻的預裝式變電站接入低壓線路。張某某在把配電柜引出的帶電線路與卷揚機電源線路連接時發生觸電。

二、事故發生經過和事故救援情況

1.事故經過

 2020年8月1日，陜西昇源勵能建材有限公司員工張某某、方某某、王某在建設場地東北方皮帶輸送設備下方東側的配電柜(設置1臺有多個開關的)處作業，作業前張某某對工作任務進行了分配,由他負責將配電柜由靠近圍墻的預裝式變電站接入低壓線路, 方某某、王某兩人配合。上午9時10分左右, 張某某吩咐方某某去取膠布,他開始把配電柜引出的帶電線路與卷揚機電源線路進行連接,在把兩個線頭往一塊接時起了火花, 張某某觸電倒地，在旁邊的工作人員王某與取回膠布返回的方某某見狀立即切斷電源,并撥打了120急救電話,現場對張某某進行壓胸施救，在附近作業的楊某發現后,立即跑過去,和方某某、王某某輪流給張某某做心肺復蘇。9時38分,鳳翔縣醫院急救車到達現場，現場工作人員方某某、楊某和醫護人員將張某某抬上急救車，在急救車上持續搶救患者,9時53分到達鳳翔縣醫院急診科搶救室繼續搶救, 10時40分,救治醫生告知家屬,張某某失去生命體征,宣布死亡。

2、事故救援情況

事故發生后，陜西昇源勵能建材有限公司工作人員王某、楊某和方某某輪流對張某某做心肺復蘇,楊某在給張某某做心肺復蘇間隙于9時40分左右,給該公司法人陶方軍(當時在寶雞辦事)撥打了電話,告知張某某觸電,陶方軍要求楊某聯系120,楊某告知他,120已經聯系過了。陶方軍直接從寶雞趕往鳳翔縣醫院,10時10分左右,陶方軍趕到鳳翔縣醫院,到急救中心了解張某某救治情況,當時醫生正在全力搶救。10時40分,救治醫生告知其家屬和在現場的陜西昇源勵能建材有限公司法人代表陶方軍, 張某某已失去生命體征,宣布死亡。10時49分,糜桿橋派出所接110指令:張某某報警,稱其堂兄張某某在給陜西昇源勵能建材有限公司接電時觸電，經縣醫院搶救無效死亡。糜桿橋派出所所長蘇某某立即安排警力,帶隊調查問詢。一組到陜西昇源勵能建材有限公司事故現場查看現場,對事故現場有關工作人員進行了現場詢問,一組到鳳翔縣醫院對張某某救治情況進行了解，經現場詢問相關救治醫生，被告知張某某已死亡。

三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員情況

張某某，男，48歲(身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxx)，漢族，家住陜西省鳳翔縣橫水鎮何家村五組，事故發生前, 張某某在陜西昇源勵能建材有限公司從事電工作業。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失130萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

張某某作為專業電工,在接電作業時,安全意識淡漠,未遵守電工安全操作規程，未切斷配電柜電源、帶電作業，未穿絕緣鞋，未使用絕緣工具。違規作業, 是該起事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1．陜西昇源勵能建材有限公司作為發生事故的主體單位(以下簡稱建設單位)，安全生產主體責任落實不到位，未建立健全安全生產責任制；未制定安全生產規章制度和操作規程；未制定并實施安全生產教育和培訓,未開展生產安全事故隱患排查治理工作,及時消除事故隱患;未履行建設項目安全設施“三同時”相關手續;未編制施工現場臨時用電方案,導致電工作業人員安全意識淡漠，在作業風險未辨識清楚，作業安全措施未落實的情況下違規作業，是事故發生的間接原因。

2．陜西興翔紙業有限責任公司主體責任落實不到位,將生產場所出租給陜西昇源勵能建材有限公司時，未簽訂專門的安全生產管理協議，也未在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責；在實際管理中未對承租單位進行統一協調、管理,出現漏洞和缺失，是事故發生的次要間接原因。

（三）事故性質

經調查認定，陜西昇源勵能建材有限公司“8·1”觸電事故為一起一般性生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理意見

1．張某某，陜西昇源勵能建材有限公司專業電工，安全意識淡薄，在給卷揚機接線時, 未切斷配電柜電源、未穿絕緣鞋、未使用絕緣工具，違規作業，造成事故發生，對事故的發生負有主要責任；鑒于其本人已在事故中死亡，建議不再追究其事故責任。

2．陶方軍，陜西昇源勵能建材有限公司法定代表人，未建立、健全安全生產責任制；未組織制定安全生產規章制度和操作規程；未組織制定并實施安全生產教育和培訓計劃；未督促、檢查安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患,違反了《安全生產法》第十八條的規定，建議依據《安全生產法》第九十二條之規定，由鳳翔縣應急管理局給予行政處罰。                                                                                            3．賈興民,陜西興翔紙業有限責任公司法定代表人，在實際管理中未對承租單位陜西昇源勵能建材有限公司的安全生產統一協調、管理,未及時消除生產安全事故隱患,違反《安全生產法》第四十六條之規定，建議依據《安全生產法》第一百條第二款之規定,由鳳翔縣應急管理局給予行政處罰。

4．陜西昇源勵能建材有限公司安全生產主體責任落實不到位，未建立、健全安全生產責任制, 未制定安全生產規章制度和操作規程,未制定并實施安全生產教育和培訓,未開展安全生產事故隱患排查治理工作,及時消除事故隱患,違反了《安全生產法》第十九條、第四十一條、第二十五條、第三十八條之規定。未履行建設項目安全設施“三同時”管理相關規定,違反了《安全生產法》第二十八條。不應從事應由施工單位承擔的現場電氣作業,未編制施工現場臨時用電方案,違反了《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》第十七條的規定,導致事故發生,建議依據《安全生產法》第一百零九條之規定，由鳳翔縣應急管理局給予行政處罰。          

5．陜西興翔紙業有限責任公司，在實際管理中未對承租單位的安全生產統一協調、統一管理,未及時消除生產安全事故隱患,違反《安全生產法》第四十六條規定，對該起事故的發生負次要責任。建議依據《安全生產法》第一百條第二款之規定,由鳳翔縣應急管理局進行給予處罰。

6．糜桿橋鎮政府對轄區陜西興翔紙業有限責任公司和陜西昇源勵能建材有限公司日常監督檢查不到位，未認真履行屬地管理責任，建議糜桿橋鎮人民政府向鳳翔縣人民政府作出書面檢查,由縣安委會對糜桿橋鎮政府主要負責人進行約談。

7．何家鋪村對轄區陜西興翔紙業有限責任公司和陜西昇源勵能建材有限公司未開展日常安全檢查,未及時上報安全隱患,屬地管理責任落實不到位。建議由糜桿橋鎮政府對何家鋪村主要負責人依規予以處理。

六、事故防范和整改措施

（一）陜西昇源勵能建材有限公司要深刻吸取這起事故的慘痛教訓，強化底線思維，牢固樹立安全第一、生命至上的理念，全面落實企業安全生產主體責任，建立健全安全生產責任制、隱患排查、安全宣傳培訓、應急救援等各項制度,制定本單位的安全生產規章制度和操作規程,加大安全生產投入, 突出抓好員工安全教育培訓和日常安全隱患排查治理工作,建立隱患整治臺帳,明確隱患整改“五到位”機制(整改責任、措施、時限、資金、預案),實現隱患閉環式管理。嚴格執行建設項目安全生產“三同時”管理規定,強化施工過程安全監督管理。對用電線路及電氣設備全面排查,對存在隱患的要及時更換,嚴格臨時用電等危險作業審批和監管, 強化危險作業安全防范措施的落實和現場安全管理；要認真落實“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，認真貫徹執行“五落實、五到位”的要求，增強全員安全生產責任意識，堅決杜絕類似事故再次發生。

（二）陜西興翔紙業有限責任公司要深刻吸取這起事故的慘痛教訓，全面落實企業安全生產主體責任，及時與陜西昇源勵能建材有限公司簽訂專門的安全生產管理協議，并且約定各自的安全生產管理職責，加強對陜西昇源勵能建材有限公司的統一協調管理，定期進行安全檢查,并做好檢查記錄。

 (三) 糜桿橋鎮政府要積極落實《安全生產專項整治三年行動實施方案》（鳳安委發〔2020〕7號）要求,切實抓好鎮域內安全生產專項整治三年行動,進一步夯實企業的安全生產主體責任和各村的隱患排查治理責任，督促企業開展日常隱患排查治理和重大安全風險管控工作,從源頭上預防各類事故發生。

（四）何家鋪村要積極對轄區企業開展隱患排查,明確安全管理責任,確定專管人員,對發現的一般安全隱患要督促企業及時整改,對重大安全隱患要第一時間上報鎮政府及有關行業監管部門。要開展經常性安全檢查和隱患排查活動,確保轄區內安全生產平穩有序。